Заявление о проведении независимой технической экспертизы транспортного средства при ОСАГО
(форма)
(полное фирменное наименование экспертной организации |
или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования юридического лица) |
Прошу заключить договор на проведение независимой технической экспертизы транспортных средств | |||||||||||||||||||||
(полное наименование | |||||||||||||||||||||
и место нахождения) | |||||||||||||||||||||
1.2. Потерпевший (физическое лицо) | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||||||
Потерпевший (юридическое лицо) | |||||||||||||||||||||
(полное наименование | |||||||||||||||||||||
и место нахождения юридического лица) | |||||||||||||||||||||
2. Объекты экспертизы | |||||||||||||||||||||
Тип | Марка, модель | ||||||||||||||||||||
Категория (А, В, С, D, прицеп) | Гос. регистрационный N | ||||||||||||||||||||
Идентификационный номер (VIN): | |||||||||||||||||||||
Двигатель: модель | N | ||||||||||||||||||||
Шасси (рама) N | Кузов (коляска) N | ||||||||||||||||||||
Цвет: | Дата выпуска | ||||||||||||||||||||
Паспорт транспортного средства: серия | N | ||||||||||||||||||||
2.2. Транспортное средство страхователя | |||||||||||||||||||||
Тип | Марка, модель | ||||||||||||||||||||
Категория (А, В, С, D, прицеп) | Гос. регистрационный N | ||||||||||||||||||||
Идентификационный номер (VIN): | |||||||||||||||||||||
Двигатель: модель | N | ||||||||||||||||||||
Шасси (рама) N | Кузов (коляска) N | ||||||||||||||||||||
Цвет: | Дата выпуска | ||||||||||||||||||||
Паспорт транспортного средства: серия | N | ||||||||||||||||||||
3. Собственник объекта экспертизы | |||||||||||||||||||||
4. Страховой полис | |||||||||||||||||||||
5. Вопросы, требующие разрешения в процессе проведения независимой технической экспертизы: | |||||||||||||||||||||
5.9. | |||||||||||||||||||||
6. Дополнительные вопросы, требующие разрешения с учетом результатов независимой технической экспертизы: | |||||||||||||||||||||
7. Прилагаемые документы: | |||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||
М.П. |