Об утверждении Порядка оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованным лицам (с изменениями на 30 июня 2016 года) (утратил силу с 01.01.2022 на основании приказа Минтруда России от 18.10.2021 N 726н)

Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой,
капиллярной, перьевой ручки.
Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

От

(Ф.И.О. заявителя/уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление об оказании бесплатной помощи

     Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Сведения о заявителе:

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

Сведения о месте жительства:

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о месте пребывания:

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе (далее - представитель)

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

Сведения о месте жительства представителя:

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о месте пребывания представителя:

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

наименование страхователя

ИНН

КПП

Заполняется при наличии данных.

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места

жительства страхователя - физического лица

Согласен на обработку персональных данных для оказания бесплатной помощи

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

Согласен на направление запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате

и иных выплатах и вознаграждениях

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)