Лицензия на экспорт отдельных видов товаров
Уполномоченный орган | |||||||
1. Лицензия | 2. Период действия | ||||||
N | с | по | |||||
3. Тип лицензии | 4. Контракт | ||||||
|ЭКСПОРТ | N | от | |||||
5. Заявитель | | | 6. Покупатель | |||||
7. Страна назначения | | | 8. Страна покупателя | | | ||||
9. Валюта контракта | | | 10. Стоимость | 11. Статистическая стоимость | ||||
12. Страна происхождения | | | 13. Количество | 14. Единица измерения | ||||
15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание | |||||||
16. Дополнительная информация | |||||||
17. Основание для выдачи лицензии | 18. Уполномоченное лицо | ||||||
Подпись и печать | Дата |