О Порядке проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Республики Крым и г.Севастополе в 2014 году

     1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее - несовершеннолетний)

.

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

;

     1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);

     1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения:

.

     2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего:

.

     2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть);

     2.2. Дата рождения:

;

     2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть);

     2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

     3. Дата поступления в стационарное учреждение:

.

     4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

     4.1. Дата выбытия:

.

     5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации:

(указать причину).

     6. Адрес места жительства:

.

     7. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний

получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний

получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     9. Дата начала диспансеризации:

.

     10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей

диспансеризацию:

.

     11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: _______ (число дней) _________ (месяцев) ___ лет.

     11.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) ________; рост (см) ______; окружность головы (см) ______; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть);

     11.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ___; рост (см) ___; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     12. Оценка психического развития (состояния):

     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:

     познавательная функция (возраст развития)

;

     моторная функция (возраст развития)

;

     эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития)

;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития)

.

     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:

     12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

     12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

     12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13. Оценка полового развития (с 10 лет):

     13.1. Половая формула мальчика: Р ___ Ах ___ Fa ___;

     13.2. Половая формула девочки: Р ___ Ах ___ Ма ___ Me ____;

13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)______; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

     
     14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

     14.1. Практически здоров

(код по МКБ)

;

     14.2. Диагноз

(код по МКБ)

:

     14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

     14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

     14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

     14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

     14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть);

     14.3. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

     15.1. Практически здоров

(код по МКБ)

;

     15.2. Диагноз

(код по МКБ)

:

     15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);

     15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

     15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);

     15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

     15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);

     15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

     15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

     15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

     15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть);

     15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в том числе в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

     15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": установлена впервые (дата) _____;

дата последнего освидетельствования _________________:

     15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);

     
     15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

     умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть);

     15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:

     дата выдачи:

;

     
     выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть);

     15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

     15.5. Проведение профилактических прививок:

     привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с

указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть):

;

     15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию,

     физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

;

     15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации

и специальности (должности) врача:

;

     15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

;

     15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

.