ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Титульная часть | |||||||||||||||||||||
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ | |||||||||||||||||||||
УТВЕРЖДАЮ | |||||||||||||||||||||
(должность) | |||||||||||||||||||||
(место для подписи и ее расшифровка) | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
ИЗМЕНЕНИЕ N | |||||||||||||||||||||
(номер изменения, присваиваемый ответственным подразделением) | |||||||||||||||||||||
условий действия лицензии N | от | ||||||||||||||||||||
(регистрационный номер лицензии) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||
на | , | ||||||||||||||||||||
(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии) | |||||||||||||||||||||
выданной | |||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица согласно его учредительным документам) | |||||||||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование юридического лица). | |||||||||||||||||||||
Дата введения изменения: | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
Основание: заявление | |||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||
( | ), | ||||||||||||||||||||
(исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы) | |||||||||||||||||||||
решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору | |||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
Содержание Изменения | |||||||||||||||||||||
1. После заголовка "Условия действия лицензии..." на свободном поле сделать запись: "Действует с Изменением N ". | |||||||||||||||||||||
2. В данном пункте и последующих пунктах излагается текст изменения. | |||||||||||||||||||||
Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия лицензии от | |||||||||||||||||||||
(дата, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
, хранится и предъявляется вместе с ним. | |||||||||||||||||||||
(регистрационный номер лицензии) | |||||||||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||||||||
(наименование ответственного подразделения) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||
Примечание: в конкретном изменении условий действия лицензии слова "Титульная часть" и "Содержание изменения", а также тексты подстрочников не печатаются. |