Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования атомной энергии (с изменениями на 24 октября 2017 года)

Бланк организации

В

лицензиата

Ростехнадзор (межрегиональное территориальное управление Ростехнадзора)

Заявление от "_____ "_______________________г. N__________
о внесении изменения в условия действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (если имеется)

Адрес местонахождения

Телефон

, адрес электронной почты (если имеется)

Прошу внести изменение в условия действия лицензии N

со сроком действия

с

по

, выданной на осуществление следующего вида деятельности:

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность:

Предложения по изменению условий действия лицензии:

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Приложение:

1. Опись документов на_____л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

наименование должности

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.