Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования атомной энергии (с изменениями на 24 октября 2017 года)

Бланк организации

В

соискателя лицензии

Ростехнадзор (межрегиональное территориальное управление Ростехнадзора)

Заявление от "_____ "_______________________г. N_______
о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (если имеется)

Адрес местонахождения

Телефон

, адрес электронной почты (если имеется)

Прошу предоставить лицензию сроком на_____лет на осуществление следующего вида деятельности

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность:

Адрес объекта:

Дополнительные сведения (представляются по инициативе соискателя лицензии).

ОГРН

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии состоит на учете

Сведения об уплате государственной пошлины

номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины

Приложение:

1. Опись документов на_____л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации соискателя лицензии", а также тексты подстрочников не печатаются.