(форма)
Акт отбора проб (образцов)
N | от " | " | 20 | г. |
Областное (городское) территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа по | ||||||||||||||||||||||||
области (городу) | ||||||||||||||||||||||||
Наименование предприятия | ||||||||||||||||||||||||
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта | ||||||||||||||||||||||||
Место отбора проб | ||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес объекта) | ||||||||||||||||||||||||
Мною (нами) | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа, осуществляющего отбор проб) | ||||||||||||||||||||||||
в присутствии | ||||||||||||||||||||||||
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца перемещаемого | ||||||||||||||||||||||||
(перевозимого) объекта, юридического или Ф.И.О. физического лица) | ||||||||||||||||||||||||
проведен осмотр | ||||||||||||||||||||||||
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта) | ||||||||||||||||||||||||
Размер партии | , дата поступления | |||||||||||||||||||||||
(вес нетто, количество мест) | ||||||||||||||||||||||||
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств) | ||||||||||||||||||||||||
Сопроводительные документы | ||||||||||||||||||||||||
(перечислить виды документов, N и дату выдачи) | ||||||||||||||||||||||||
Отсутствие документов | ||||||||||||||||||||||||
(указать каких) | ||||||||||||||||||||||||
Продукция изготовлена | ||||||||||||||||||||||||
(страна происхождения) | ||||||||||||||||||||||||
Срок годности, изготовитель, дата изготовления | ||||||||||||||||||||||||
Результаты осмотра продукции | ||||||||||||||||||||||||
(внешний вид, запах, целостность упаковки, соответствие | ||||||||||||||||||||||||
маркировки, температура внутри продукта и т.д.) | ||||||||||||||||||||||||
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов: | ||||||||||||||||||||||||
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности; нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого (перевозимого объекта) | ||||||||||||||||||||||||
Пробы отобраны в | часов | минут | ||||||||||||||||||||||
Согласно | ||||||||||||||||||||||||
(указать наименование документа) | ||||||||||||||||||||||||
в количестве | , пронумерованы и опломбированы | |||||||||||||||||||||||
(опечатаны) | ||||||||||||||||||||||||
направляются в | ||||||||||||||||||||||||
(указать наименование ветеринарной лаборатории) | ||||||||||||||||||||||||
для | ||||||||||||||||||||||||
(указать виды лабораторных исследований) | ||||||||||||||||||||||||
Дата отправки проб (образцов) | ||||||||||||||||||||||||
Государственный ветеринарно-санитарный | ||||||||||||||||||||||||
инспектор, проводивший отбор проб: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||
Владелец продукции или его представитель: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||
Отметки о получении проб (образцов): | ||||||||||||||||||||||||
Пробы принял: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись, указать должность, Ф.И.О. специалиста ветлаборатории) | ||||||||||||||||||||||||