Штамп (на бланке) | |
уполномоченного органа федерального | |
органа исполнительной власти | |
осуществляющего пенсионное | |
обеспечение лиц, проходивших | |
военную и приравненную к ней службу, | |
и членов их семей | |
от _________________ N ______________ |
Справка
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |||||||||||||||
является (являлся) получателем пенсии (подчеркнуть нужное) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(за выслугу лет, по инвалидности - указать нужное) | |||||||||||||||
с | по | ; с | по | . | |||||||||||
Периоды службы, предшествовавшие назначению пенсии по инвалидности: | |||||||||||||||
с | по | ; с | по | . | |||||||||||
Периоды службы, работы и (или) иной деятельности, учтенные при определении размера пенсии за выслугу лет в соответствии с указанным Законом: | |||||||||||||||
с | по | ; с | по | . | |||||||||||
Основание выдачи справки | . | ||||||||||||||
Справка выдана в целях пенсионного обеспечения. | |||||||||||||||
(должность уполномоченного лица) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||
М.П. |