В | ||
(наименование территориального органа, | ||
осуществляющего пенсионное обеспечение) | ||
Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет
Я, | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) | ||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | ||||||||||||||||||||||||||||
серия | , номер | , кем и когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||
в период с " | " | г. по " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
осуществлял(а) уход за гражданином | , | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
проживающим (проживавшим) | ||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||
который в период осуществления ухода являлся | ||||||||||||||||||||||||||||
(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим возраста 80 лет (указать нужное). | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О страховых пенсиях". | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, осуществлявшего уход) | ||||||||||||||||||||||||||||