Форма
Сведения о получателях социальных услуг за __________ 20____ года
(наименование уполномоченного органа субъекта Российской Федерации) |
Представляется: один раз в полугодие, до 15 числа месяца, следующего за отчетным
Поставщики | Общая | Доля от | Обстоятельства, в связи с наличием которых гражданин признан нуждающимся в социальном обслуживании | Получатели | ||||||||||||||||
социальных услуг | числен- | общей числен- | полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей- | наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | отсутствие работы и средств к существованию | наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан | социальных услуг на основе договоров и разработанных индивидуальных программ | |||||||||
признано нуж- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | признано нуждаю- | доля от общей числен- | числен- | доля от общей числен- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
организации социального обслуживания, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||||||||
коммерческие организации социального обслуживания | ||||||||||||||||||||
некоммерческие организации социального обслуживания, из них: | ||||||||||||||||||||
социально | ||||||||||||||||||||
индивидуальные предприниматели | ||||||||||||||||||||
Итого |
Руководитель уполномоченного органа | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Исполнитель | |||||||
(ФИО) | (контактный телефон) | МП |