(кому высылается) | |
Донесение |
(наименование подразделения ГПС) о дорожно-транспортном происшествии на подведомственном транспорте |
Общие сведения | |||||||||||||||||||
1. Дорожно-транспортное происшествие возникло | (дата, время) | ||||||||||||||||||
2. Данные о водителе, управлявшем транспортным средством | |||||||||||||||||||
(должность, звание, ф.и.о., стаж работы, квалификация, разрешающие отметки | |||||||||||||||||||
в водительском удостоверении, состояние водителя) | |||||||||||||||||||
3. Данные о транспортном средстве | |||||||||||||||||||
(тип, модель, гос. регистрац. знак, | |||||||||||||||||||
кому принадлежит, где и когда в последний раз проводилось | |||||||||||||||||||
техническое обслуживание N 2 автомобиля и его техническое состояние) | |||||||||||||||||||
4. Закреплено ли транспортное средство за данным водителем | |||||||||||||||||||
(да, нет) | . | ||||||||||||||||||
5. С какой целью следовал автомобиль | |||||||||||||||||||
(на пожар, с пожара, учения, хоз. работы и т.п.) | |||||||||||||||||||
6. Описание обстоятельств происшествия | |||||||||||||||||||
7. Вид происшествия | |||||||||||||||||||
(столкновения, опрокидывание, наезд на пешехода и т.д.) | |||||||||||||||||||
8. Причины происшествия | |||||||||||||||||||
(неправильный выбор скорости движения, | |||||||||||||||||||
нарушения правил: проезда перекрестков, обгона, проезда жел.-дорожных переездов и т.д.) | |||||||||||||||||||
9. Последствия происшествия | |||||||||||||||||||
(погибло человек, всего, из них сотрудников | |||||||||||||||||||
пожарной охраны; ранено человек, всего, из них сотрудников пожарной охраны; | |||||||||||||||||||
повреждено автомобилей, всего, с общим материальным ущербом, | |||||||||||||||||||
из них пожарной охраны, с материальным ущербом) | |||||||||||||||||||
10. Данные о пострадавших, их состояние, какая помощь им оказана | |||||||||||||||||||
11. Описание повреждений автомобиля и ориентировочный срок его ремонта | |||||||||||||||||||
12. Повлияло ли происшествие на выполнение задания | |||||||||||||||||||
13. Кто ведет следствие | |||||||||||||||||||
14. Принятые конкретные меры в связи с данным происшествием (в том числе по наказанию | |||||||||||||||||||
виновных) | |||||||||||||||||||
исх. N | |||||||||||||||||||
Примечание: | |||||||||||||||||||
1. Донесение составляется на основании заключения о результатах служебной проверки. | |||||||||||||||||||
2. Причины происшествия указываются на основании заключения Госавтоинспекции. | |||||||||||||||||||
3. Донесения составляются на все дорожно-транспортные происшествия и отказы в работе пожарных автомобилей. | |||||||||||||||||||
(должность, звание) | (подпись) | (фамилия) | |||||||||||||||||
Исполнитель | |||||||||||||||||||
(номер служебного телефона исполнителя) | (фамилия) | ||||||||||||||||||