УТВЕРЖДАЮ | |||||||
(звание, фамилия, подпись) | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
М.П. | |||||||
Акт приема, передачи пожарного автомобиля (агрегата)
(наименование подразделения) | |||||||||||||||||||||||
Акт составлен на предмет | |||||||||||||||||||||||
(указать кому передается и основание для передачи) | |||||||||||||||||||||||
Комиссия: | |||||||||||||||||||||||
Председатель | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
Члены: | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия) | |||||||||||||||||||||||
На основании | |||||||||||||||||||||||
(номер и дата приказа) | |||||||||||||||||||||||
произвела осмотр автомобиля (агрегата) | , | ||||||||||||||||||||||
(марка) | |||||||||||||||||||||||
регистрац. знак | шасси, тип кузова | , | |||||||||||||||||||||
двигатель N | , формуляр N | , | |||||||||||||||||||||
паспорт транспортного средства N | . | ||||||||||||||||||||||
При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата) комиссия установила: | |||||||||||||||||||||||
1. Автомобиль (агрегат) выпуска ___________ года, с начала эксплуатации отработал _____ км по спидометру, _____ моточасов, _____ км общего пробега, подвергался среднему ремонту ____ раз, капитальному ремонту ____ раз. | |||||||||||||||||||||||
2. Дата поступления автомобиля в подразделение | |||||||||||||||||||||||
3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) | |||||||||||||||||||||||
4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов: | |||||||||||||||||||||||
N | Наименование агрегатов, узлов и деталей | Техническое состояние | |||||||||||||||||||||
1 | Двигатель | ||||||||||||||||||||||
2 | Электрооборудование | ||||||||||||||||||||||
3 | Сцепление | ||||||||||||||||||||||
4 | Коробка передач | ||||||||||||||||||||||
5 | Передний мост | ||||||||||||||||||||||
6 | Задний мост | ||||||||||||||||||||||
7 | Рулевое управление | ||||||||||||||||||||||
8 | Рама | ||||||||||||||||||||||
9 | Кузов, кабина | ||||||||||||||||||||||
10 | Специальное оборудование | ||||||||||||||||||||||
11 | |||||||||||||||||||||||
12 | |||||||||||||||||||||||
13 | |||||||||||||||||||||||
5. Укомплектованность автомобиля (агрегата) | |||||||||||||||||||||||
(указать, что недостает) | |||||||||||||||||||||||
6. При испытании пробегом установлено: | |||||||||||||||||||||||
7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) | |||||||||||||||||||||||
(исправен, неисправен) | |||||||||||||||||||||||
8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр N | , паспорт N | , | |||||||||||||||||||||
выданный | |||||||||||||||||||||||
(указать кем выдан, | |||||||||||||||||||||||
перечислить другие документы, сдаваемые вместе с автомобилем) | |||||||||||||||||||||||
9. Акт составлен в _____ экземплярах, из них: | |||||||||||||||||||||||
экз. N 1 | |||||||||||||||||||||||
экз. N 2 | |||||||||||||||||||||||
экз. N 3 | |||||||||||||||||||||||
10. Подписи: | |||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||
11. Автомобиль (агрегат) принял | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия, подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||
12. Автомобиль (агрегат) сдал | |||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия, подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||