Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (утратил силу с 02.01.2017 на основании приказа Минтруда России от 01.11.2016 N 600н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о запросе выплатного (пенсионного) дела

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

принадлежность к гражданству:

,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Пол:

муж.;

жен.       (сделать отметку в соответствующем квадрате)

В настоящее время:

работаю;

не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства*

,

Адрес места пребывания*

,

Адрес фактического проживания*

,

Место нахождения организации

,

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу запросить мое выплатное (пенсионное) дело из

(наименование территориального органа ПФР

,

по прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания)

осуществлявшего выплату

(указывается вид пенсии)

по адресу

.

(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания)

Пенсия выплачена по

.

(месяц и год)

Прошу доставлять мне пенсию через:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

организацию почтовой связи

;

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

кредитную организацию

;

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N

;

(указывается номер счета получателя)

иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии

(указывается полное наименование иной организации)

по адресу

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

4. Я предупрежден(а):

о необходимости в соответствии с п.4 ст.23 и ст.25 Федерального закона от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской Федерации") и в соответствии со ст.24 Федерального закона от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п.6 ст.18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст.24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

     С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о запросе выплатного (пенсионного) дела, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

_______________

* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.