Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (утратил силу с 02.01.2017 на основании приказа Минтруда России от 01.11.2016 N 600н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью

1. Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

принадлежность к гражданству:

,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения*

"Пол:

муж.;

жен.       (сделать отметку в соответствующем квадрате)

В настоящее время:

работаю;

не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)".

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства*

,

Адрес места пребывания*

,

Адрес фактического проживания*

,

Место нахождения организации

,

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии

(указать вид пенсии)

и оставшуюся не полученной в связи со смертью

,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)

проживавшего(ей) в Российской Федерации:*

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

;

дата смерти

; дата и номер актовой записи

(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии через:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

организацию почтовой связи:

;

(указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии)

кредитную организацию

;

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N

;

(указывается номер счета получателя)

иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии

(указывается полное наименование иной организации)

по адресу

(указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии)

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

_______________

* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.