Код по КНД 1120101
Справка N ______________ об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов
Налогоплательщик (плательщик сбора, налоговый агент) | |||||||||||||||
(наименование организации, Ф.И.О.* индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем) | |||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||
Адрес (место нахождения/место жительства) | |||||||||||||||
по состоянию на " | " | 20 | г. | ||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||
(имеет или не имеет)** | |||||||||||||||
неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. | |||||||||||||||
(наименование, код налогового органа) | |||||||||||||||
Приложение: на ____ листах.*** | |||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||
(заместитель начальника) | **** ( | ) | |||||||||||||
(подпись) | М.П. | (Ф.И.О.)* | |||||||||||||
_______________
* Отчество указывается при наличии.
** Указывается одно из оснований.
*** Заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке.
**** Проставляется в случае представления заявителю справки на бумажном носителе.