О ведомственных наградах Федерального агентства научных организаций (с изменениями на 30 ноября 2015 года) (не применяется с 09.01.2019 на основании приказа Минобрнауки России от 11.12.2018 N 71н)

(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Должность, место работы

(наименование организации)

3. Дата рождения

4. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

5. Ученая степень

6. Классный чин

7. Стаж работы: общий

в данной организации

в занимаемой должности

8. Краткая характеристика с указанием заслуг представляемого к поощрению:

9. Адрес места жительства

10. Форма поощрения

(Почетная грамота Федерального агентства научных организаций, Благодарность Федерального агентства научных организаций)

Должность лица, ходатайствующего

о поощрении

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.   М.П.

(подпись)

СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель руководителя Агентства,
Заместитель руководителя Агентства

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.   М.П.

(подпись)