Исх. | Наименование регистрирующего органа | ||||||||
от " | " | 20 | г. |
Справка об оплате ценных бумаг, размещенных путем подписки
Общие сведения | |
Полное фирменное наименование эмитента | |
Вид, категория (тип), форма размещенных ценных бумаг | |
Государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг | |
Дата государственной регистрации | |
Количество размещенных ценных бумаг, штук | |
Общая сумма (стоимость) имущества, внесенная в оплату размещенных ценных бумаг, руб. |
Сведения об оплате ценных бумаг денежными средствами | |||||
N п/п | Наименование (И.О. Фамилия) приобретателя (первого владельца) | Количество приобретенных ценных бумаг, шт. | Сумма денежных средств, внесенная в оплату ценных бумаг, руб. | Дата поступления денежных средств на банковский счет (дата внесения денежных средств в кассу) | Примечание (название и реквизиты расчетных (платежных) документов) |
Итого |
Сведения об оплате ценных бумаг иным имуществом (неденежными средствами) | |||||
N п/п | Наименование (И.О. Фамилия) приобретателя (первого владельца) | Количество приобретенных ценных бумаг, шт. | Описание имущества, внесенного в оплату ценных бумаг, и его стоимость, определенная уполномоченным органом управления эмитента, руб. | Дата внесения имущества в оплату ценных бумаг (дата государственной регистрации перехода права собственности на имущество) | Примечание (название и реквизиты документов, оформленных при оплате ценных бумаг) |
Итого |
Сведения об оплате ценных бумаг путем зачета денежных требований | |||||
N п/п | Наименование (И.О. Фамилия) приобретателя (первого владельца) | Количество приобретенных ценных бумаг, шт. | Сумма предъявленных к зачету денежных требований, руб. | Дата получения эмитентом или приобретателем (первым владельцем) заявления о зачете денежных требований (дата заключения соглашения о зачете денежных требований) | Примечание (реквизиты заявления (соглашения) о зачете денежных требований) |
Итого |
Наименование должности руководителя эмитента | ||||||||||
подпись | И.О. Фамилия | |||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||||
_______________
Указывается в случае оплаты ценных бумаг имуществом.
Указывается в случае оплаты ценных бумаг путем зачета денежных требований.