Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу, либо в случае, если на день обращения застрахованного лица за указанным пособием в отношении страхователя проводятся (с изменениями на 13 ноября 2017 года) (утратил силу со 02.09.2019 на основании приказа Минтруда России от 08.04.2019 N 221н)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации государственной
услуги по назначению и выплате пособия по временной
нетрудоспособности в случае прекращения деятельности
страхователем на день обращения застрахованного лица за
пособием по временной нетрудоспособности либо в случае
отсутствия возможности его выплаты страхователем в
связи с недостаточностью денежных средств на его счетах
в кредитных организациях и применением очередности
списания денежных средств со счета, предусмотренной
Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в
случае отсутствия возможности установления
местонахождения страхователя и его имущества, на
которое может быть обращено взыскание, при наличии
вступившего в законную силу решения суда об
установлении факта невыплаты таким страхователем
пособия по временной нетрудоспособности
застрахованному лицу, либо в случае, если на день
обращения застрахованного лица за указанным пособием в
отношении страхователя проводятся процедуры,
применяемые в деле о банкротстве страхователя,
утвержденному приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
от 6 мая 2014 года N 290н
(В редакции, введенной в действие
с 18 декабря 2017 года
приказом Минтруда России
от 13 ноября 2017 года N 780н. -
См. предыдущую редакцию)

Форма

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета,

допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

ИНН заявителя

Заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить пособие по временной

нетрудоспособности путем перечисления: в кредитную организацию

почтовым переводом

в иную организацию

наименование банка:

счет N

БИК

N платежной карты Национальной платежной системы*

Сведения о получателе пособия:

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

действует до

иной документ

серия

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе:

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

действует до

иной документ

серия

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по временной нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности N

дата выдачи

Период с

по

Листок нетрудоспособности N

дата выдачи

Период с

по

Заявление застрахованного лица о замене календарных годов**

на

Сведения о страхователе:

наименование страхователя

ИНН*

КПП*

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя -

физического лица

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

________________
* Заполняется при наличии данных.

** Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.