| Код формы |
| Отрывной талон к объявлению на взнос наличными N ___ | |||||||||||||||
(2)ОБЪЯВЛЕНИЕ | (3)N | (4) | ||||||||||||||||
Дата | Место для наклейки | |||||||||||||||||
отрывного талона | ||||||||||||||||||
(14)ДЕБЕТ | ||||||||||||||||||
(6)От кого | счет N | |||||||||||||||||
(15)КРЕДИТ | ||||||||||||||||||
(7)Получатель | счет N | (16)Сумма цифрами | ||||||||||||||||
в том числе | ||||||||||||||||||
(8)ИНН | (9)Счет N | по символам: | ||||||||||||||||
(10)Наименование банка-вносителя | (19)символ | (20)сумма | ||||||||||||||||
(11)БИК | ||||||||||||||||||
(12)Наименование банка-получателя | ||||||||||||||||||
(13)БИК | ||||||||||||||||||
(21)Сумма прописью | ||||||||||||||||||
руб. | коп. | |||||||||||||||||
(цифрами) | ||||||||||||||||||
(23)Источник поступления | ||||||||||||||||||
(28) | ||||||||||||||||||
(24)Вноситель | |||||||||||
(личная подпись) | |||||||||||
(25) | (26) | ||||||||||
(наименование должности) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | (наименование должности) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) |