(форма)
(наименование территориального |
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
Число, месяц, год и место рождения | |||||||||
Адрес места жительства | |||||||||
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |||||||||
Телефон, адрес электронной почты | |||||||||
Паспорт: серия, номер | дата выдачи | ||||||||
орган, выдавший паспорт, | |||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
Информация о правопреемниках* | Размер доли |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон, адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон, адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон, адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон, адрес электронной почты |
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации путем подачи нового заявления с уточненными данными.
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
|
| ||
страхования | |||
Российской Федерации | (должность и подпись сотрудника территориального органа | ||
М.П.
________________
* Указывается максимально известная заявителю информация.
** Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма составила единицу или 100 процентов. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20 процентов, 40 процентов + 10 процентов + 30 процентов.
*** Обязательное поле для заполнения, если правопреемник зарегистрирован в системе обязательного пенсионного страхования.