N ________________ от __________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица) | |||
, | |||
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения) | |||
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица | |||
. |
(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | (ф.и.о. сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) |
М.П.