Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 23 декабря 2016 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 24.11.2020 N 10986)

В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
(Территориальный орган
Росздравнадзора)

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

_______________

* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, (дата, номер) ____________________ N ___________________________________

Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

(подпись)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)