Регистрационный номер | от | ||
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) | |||
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
_________________
* Далее - медицинская деятельность.
Регистрационный N | лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||||||
от " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | ||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||
I. B связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением наименования вида деятельности*;
________________
*Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
________________
*Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек
N | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате (лицензиатах) | Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) | ||||||||||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | ||||||||||||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); | ||||||||||||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица; | ||||||||||||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; | ||||||||||||||
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||
6. | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан | Выдан | ||||||||||||
внесения сведений о юридическом | |||||||||||||||
лице в единый государственный реестр юридических лиц; | (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||
предпринимателе в единый | Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||||||
государственный реестр индивидуальных | N | N | |||||||||||||
предпринимателей. | Адрес | Адрес | |||||||||||||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | |||||||||||||||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||
8. | Данные документа о постановке | Выдан | Выдан | ||||||||||||
лицензиата на учет в налоговом органе | |||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||
N | N | ||||||||||||||
Адрес | Адрес | ||||||||||||||
9. | Сведения о распорядительном | ||||||||||||||
документе, на основании которого произошло изменение адреса места | (орган, принявший решение) | ||||||||||||||
осуществления медицинской деятельности | Реквизиты документа | ||||||||||||||
10. | Данные документа, подтверждающие | Выдан | |||||||||||||
факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||
лица в форме преобразования | Дата выдачи | ||||||||||||||
Бланк: серия | |||||||||||||||
N | |||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||
11. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности | ||||||||||||||
12. | Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||||||||
13. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты: | |||||||||||||
14. | Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности | ** На бумажном носителе (лично) | |||||||||||||