Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 23 декабря 2016 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 24.11.2020 N 10986)

Регистрационный номер

от

заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N

от "

"

20

г.,

предоставленная

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения

Выдан

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

(наименование органа, выдавшего документ)

Данные документа, подтверждающего факт внесения

Дата выдачи

сведений об индивидуальном предпринимателе в

Бланк: серия

N

единый государственный реестр индивидуальных

Адрес

предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в

Выдан

налоговом органе

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11.

Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

** На бумажном носителе (лично)

** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

** В форме электронного документа

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.