Медицинский сертификат о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в поисках убежища
(наименование медицинской организации) | |||||
(адрес) | (N телефона) | ||||
Выдан | |||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||||
Прибывшему(ей), дата, район, город и др. | |||||
Проживающему в Российской Федерации временно по адресу: | |||||
в том, что он (она) прошел(а) обязательное медицинское освидетельствование: | |||||
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Исследование | Дата | Результат |
реакция Вассермана | ||
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 | ||
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 | ||
флюорография | ||
очаговая проба с туберкулином (проба Манту) | ||
проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении |
Осмотр специалистами
Специалист | Дата | Данные осмотра | Ф.И.О. врача, подпись | Личная печать врача |
Врач-терапевт/врач-педиатр |
Сведения о профилактических прививках*
________________
* Заполняется на основании сведений, содержащихся в медицинской документации освидетельствуемого гражданина, а при ее отсутствии - с его слов (со слов законного представителя).
Прививки против | Дата вакцинации/ревакцинации |
1. Туберкулез | |
2. Гепатит В | |
3. Полиомиелит | |
4. Дифтерия | |
5. Коклюш | |
6. Столбняк | |
7. Корь | |
8. Эпидемический паротит | |
9. Краснуха | |
10. Гемофильная инфекция | |
11. Другие по показаниям |
Заключение о состоянии здоровья: | ||
Место печати | ||
(должность, подпись, расшифровка) | ||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 172, 01.08.2014