Об утверждении форм заявок на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни, и средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов

за

20

года

(месяц)

Единица измерения: рубли

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

Остаток средств, не использованный на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни, в предыдущем месяце на начало отчетного периода

010

Сумма средств, необходимых на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни за _______________ (месяц) 20__ года*

020

Сумма заявки с учетом остатка (стр.020 - стр.010)

030

Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда
социального страхования
Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

тел.

(подпись)

"

"

20

г.