О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм (с изменениями на 19 октября 2015 года) (утратило силу с 15.04.2018 на основании указания Банка России от 21.12.2017 N 4656-У)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)

2. Должность (наименование)

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается)

(наименование документа, дата и номер)

4. Дата и место рождения

5. Место жительства на территории Российской Федерации

6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц паспорта или

копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)

7. Образование

8. Окончил

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается)

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Документы, подтверждающие стаж работы, - ___ лет:
копия трудовой книжки - на ___ л.;

- на ___ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и другое)

12. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет, что подтверждается прилагаемым документом

, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем, номер и дата)

13. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной Федеральной налоговой службой

, - на ___ л.

(номер и дата выдачи документа)

14. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии) судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления документов

, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" ___________ 20__ года

/

/

(наименование должности руководителя, индивидуального предпринимателя (у последнего при наличии)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя)

М.П.