О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм (с изменениями на 19 октября 2015 года) (утратило силу с 15.04.2018 на основании указания Банка России от 21.12.2017 N 4656-У)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)

2. Дата и место рождения

3. Место жительства на территории Российской Федерации

4. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц паспорта или

копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан документ)

5. Образование

6. Окончил

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

7. Специальность

8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

9. Документы, подтверждающие членство актуария в саморегулируемой организации

актуариев

(номер и дата их выдачи, кем выданы)

10. Иные сведения

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и другое)

11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии) судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления документов

, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" ___________ 20__ года

/

/

(наименование должности руководителя)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя)

М.П.