Электронная медицинская карта (далее - ЭМК) ориентирована на пациента (потребителя) и должна содержать информацию, относящуюся ко всем видам медицинского обеспечения, включая вспомогательные и экстренные услуги. В этом ЭМК отличается от карты, ориентированной на поставщика услуг, или исключительно эпизодического учета.
ЭМК содержит результаты наблюдений (что произошло), мнения (решения о том, что должно произойти) и планы лечения (планы относительно того, что должно произойти).
Уровнем обобщения информации ЭМК должен заниматься медицинский работник, то есть сама по себе специализированная информация, например в виде графических изображений, руководств или алгоритмов поддержки принятия решения, как правило, не является частью ЭМК. Скорее в ЭМК должны существовать интерфейсы, связывающие со стандартами других специализированных систем.
ЭМК является приемником и хранилищем диагностических и других тестовых данных. ЭМК является многофункциональной базой клинических данных, необходимых для лечения, поддержки принятия решений медицинским работником, научно-исследовательских целей, работы статистических бюро и других потребителей. ЭМК является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента или было сделано для него.
Данные ЭМК позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.
В настоящем документе изложены общие требования к составу и формату полей ЭМК в разрезе следующих атрибутов.
Параметр (поле ЭМК) - наименование поля для внесения в ЭМК медицинским работником сведений о пациенте.
Источник ввода - способ, которым информация вводится медицинским работником в ЭМК: ручной, автоматический или автоматизированный: с применением справочников, флажков.
Формат ввода - тип вводимых данных: числовой, текстовый, логический, дата; или указание на требование внесения данных по маске ввода.
Правило ввода - описание системных требований для ввода сведений о пациенте в ЭМК.
Обязательность ввода - (отмечается в отношении персональных сведений о пациенте в разделах "Пациент" и "Представители пациента") уточнение, является ли данное поле обязательным к заполнению (обозначается "*") медицинским работником, в противном случае поле заполняется по волеизъявлению пациента или в случае необходимости. Во всех случаях также является обязательным ввод полей (во всех разделах, где присутствуют) - диагноз, дата начала лечения (оказания услуги), дата окончания лечения (оказания услуги), код (Ф.И.О.) врача, закрывшего талон/историю болезни (оказавшего услугу).
Комментарий - дополнительная информация по заполнению, иерархии полей и пр.
Настоящий Порядок формирования и ведения электронной медицинской карты устанавливает общие требования к формализации ЭМК. Под формализацией понимается структурирование информации, разделение ее на конкретные разделы и подразделы, выделение признаков и атрибутов каждого поля ЭМК и описание всех этих признаков в медицинском документе (ЭМК).