(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(о регистрации, перерегистрации, снятии с регистрации контрольно-кассовой техники) |
В соответствии со статьями 4 и 5 Федерального закона "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" | |||||||||||||||||
(полное наименование организации, | |||||||||||||||||
ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН) | |||||||||||||||||
просит | |||||||||||||||||
(зарегистрировать, перерегистрировать, снять с регистрации) | |||||||||||||||||
следующую контрольно-кассовую технику: | |||||||||||||||||
(наименование модели контрольно-кассовой техники) | |||||||||||||||||
(номер (заводской номер) контрольно-кассовой техники) | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(регистрационный номер контрольно-кассовой техники - при перерегистрации или снятии с регистрации) | |||||||||||||||||
Контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата) | |||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||
Причина перерегистрации | |||||||||||||||||
(изменение адреса места установки, смена оператора фискальных данных, иная причина) | |||||||||||||||||
Сведения об операторе фискальных данных, с которым заключен договор на обработку фискальных | |||||||||||||||||
данных | |||||||||||||||||
(полное наименование организации, | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
ОГРН, ИНН/КПП) | |||||||||||||||||
Договор на обработку фискальных данных от "___" ____________ 20___ года N __________. | |||||||||||||||||
Адрес места установки контрольно-кассовой техники: почтовый индекс | , | ||||||||||||||||
код региона | , район | , город | , | ||||||||||||||
населенный пункт (село, поселок и т.д.) | , улица (проспект, переулок и т.д.) | ||||||||||||||||
, номер дома (владения) | , номер корпуса (строения) | ||||||||||||||||
, номер помещения | . | ||||||||||||||||
Сведения о лице, с которым платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) (заполняется платежным (банковским платежным) агентом (субагентом) | |||||||||||||||||
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП; | |||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН) | |||||||||||||||||
Договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) от "___" ___________ 20___ г. N ________________________. | |||||||||||||||||
Руководитель организации | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |