(ФОРМА)
Бланк организации- | Федеральная служба по экологическому, | ||||
заявителя | технологическому и атомному надзору | ||||
от | N |
Заявление | ||||||||||
Прошу предоставить сведения из Реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности | ||||||||||
, | ||||||||||
(наименование объекта экспертизы промышленной безопасности) | ||||||||||
подготовленное | ||||||||||
(наименование экспертной организации, проводившей экспертизу | ||||||||||
промышленной безопасности, адрес ее места нахождения, ИНН) | ||||||||||
и/или зарегистрированное под номером | ||||||||||
(регистрационный номер заключения | ||||||||||
экспертизы промышленной безопасности) | ||||||||||
Заявитель | ||||||||||
(полное и сокращенное наименование организации, должность и ФИО руководителя организации - для юридических лиц, ФИО - для физических лиц) | ||||||||||
Контактная информация: | ||||||||||
Адрес места нахождения: | ||||||||||
Почтовый адрес с указанием индекса: | ||||||||||
Телефон с указанием кода города: | ||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||
Подпись заявителя | ||||||||||
Дата | ||||||||||