В Федеральную службу | ||
Бланк организации-заявителя | по экологическому, | |
и атомному надзору |
от | N |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении декларации промышленной безопасности в Реестр деклараций промышленной безопасности
Прошу внести в реестр деклараций промышленной безопасности декларацию промышленной безопасности:
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование | |
Сокращенное наименование | |
Адрес места нахождения | |
ИНН | |
ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
Почтовый адрес | |
Телефон, факс | |
Адрес электронной почты | |
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество) |
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество | |
Данные документа, удостоверяющего личность | |
Адрес места жительства | |
ИНН | |
ОГРНИП | |
Почтовый адрес | |
Телефон, факс | |
Адрес электронной почты |
Сведения о декларации промышленной безопасности:
Наименование декларации промышленной безопасности | |
Наименование опасного производственного объекта | |
Регистрационный номер | |
опасного производственного объекта в реестре опасных производственных объектов (при наличии) | |
Общее количество опасных веществ на опасном производственном объекте | |
Класс опасности опасного производственного объекта |
Разработчик декларации промышленной безопасности:
Полное наименование | |
Сокращенное наименование | |
Адрес места нахождения | |
ИНН | |
ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
Почтовый адрес | |
Телефон, факс | |
Адрес электронной почты | |
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество) |
Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые/повторно (указать предыдущий номер декларации промышленной безопасности в Реестре деклараций промышленной | |||
безопасности и причину повторного предоставления декларации): | |||
Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности и дата его внесения в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности (для декларации промышленной безопасности в составе проектной документации на строительство, реконструкцию опасного производственного объекта номер заключения государственной экспертизы проектной, дата | |||
регистрации): | . | ||
Способ получения результата оказания государственной услуги:
в регистрирующем органе | ||
почтовым отправлением | ||
в электронной форме |