Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 116)

фамилия,

имя, отчество

гражданство

"

"

г.

дата рождения

место рождения

умер(ла)

число, месяц, год (цифрами и прописью)

в

,

часы, минуты (цифрами)

о чем

года

месяца

числа

составлена запись акта о смерти N

Место смерти

Место государственной регистрации

наименование органа записи актов гражданского состояния

Дата выдачи "

"

г.

М.П.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

серия, номер