Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 116)

фамилия,

имя, отчество

гражданство

национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)

"

"

г.

дата рождения

место рождения

переменил(а) фамилию, имя, отчество на

,

о чем

года

месяца

числа

составлена запись акта о перемене имени N

Место государственной регистрации

наименование органа записи актов гражданского состояния

Дата выдачи "

"

г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

серия, номер