Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 26 сентября 2016 года) (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минюста России от 30.06.2017 N 116)

Брак между

фамилия,

имя, отчество

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"

"

г.

дата рождения

место рождения

и

фамилия,

имя, отчество

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"

"

г.

дата рождения

место рождения

прекращен

число, месяц, год (цифрами и прописью)

на основании

от "

"

г.,

о чем

года

месяца

числа

составлена запись акта о расторжении брака N

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей)

Место государственной регистрации

наименование органа записи актов гражданского состояния

Свидетельство выдано

фамилия,

имя, отчество

Дата выдачи "

"

г.

М.П.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

серия, номер