Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности
(наименование предприятий, организаций) | ||||||||||||||||
УТВЕРЖДАЮ: | ||||||||||||||||
Гл. инженер | ||||||||||||||||
НАРЯД-ДОПУСК | ||||||||||||||||
от "__" _______________ 19__ г. | ||||||||||||||||
I. НАРЯД | ||||||||||||||||
1. Ответственному исполнителю работ | ||||||||||||||||
(ф.и.о.) | ||||||||||||||||
с бригадой в составе ___ человек произвести следующие работы: | ||||||||||||||||
(наименование работ, место проведения) | ||||||||||||||||
2. Необходимы для производства работ: | ||||||||||||||||
материалы | ||||||||||||||||
инструменты | ||||||||||||||||
защитные средства | ||||||||||||||||
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности: | ||||||||||||||||
(перечисляются основные мероприятия | ||||||||||||||||
и средства по обеспечению безопасности труда) | ||||||||||||||||
4. Особые условия | ||||||||||||||||
5. Начало работы в _______ ч _____ мин. ______ 19__ | ||||||||||||||||
Окончание работы в _______ ч _____ мин. ______ 19__ | ||||||||||||||||
Режим работы | ||||||||||||||||
(одно-, двух-, трехсменный) | ||||||||||||||||
6. Ответственным руководителем работ назначается | ||||||||||||||||
(должность, ф.и.о.) | ||||||||||||||||
7. Наряд-допуск выдал | ||||||||||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | ||||||||||||||||
8. Наряд-допуск приняли: | ||||||||||||||||
ответственный руководитель работ | ||||||||||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | ||||||||||||||||
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы: | ||||||||||||||||
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка) | ||||||||||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | ||||||||||||||||
II. ДОПУСК | ||||||||||||||||
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями | ||||||||||||||||
(наименование инструкции | ||||||||||||||||
или краткое содержание инструктажа) | ||||||||||||||||
Провели: | ||||||||||||||||
Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка) | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
11. Инструктаж прошли члены бригады: | ||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Профессия, разряд | Дата | Подпись прошедшего | |||||||||||||
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены. | ||||||||||||||||
Разрешаю приступить к работам | ||||||||||||||||
(должность, ф.и.о. допускающего | ||||||||||||||||
к работе представителя действующего предприятия, дата и подпись) | ||||||||||||||||
Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
Ответственный исполнитель работ | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
13. Работы начаты в ______ ч _______ мин. ________ 19__ г. | ||||||||||||||||
Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т.п. убраны). | ||||||||||||||||
Наряд закрыт в ________ ч _____ мин. __________ 19__ г. | ||||||||||||||||
Ответственный исполнитель работ | ||||||||||||||||
(дата, подпись) | ||||||||||||||||
Ответственное лицо действующего предприятия | ||||||||||||||||
(дата, подпись) |