Форма
(лицевая сторона)
Личная карточка судоводителя
(при утере не возобновляется)
Заполняется лично заявителем | |||||||||||||||
Председателю аттестационной комиссии | |||||||||||||||
Место | наименование подразделения ИМС | ||||||||||||||
для | |||||||||||||||
фотографии | |||||||||||||||
от | |||||||||||||||
фамилия, имя, отчество, год рождения | |||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
адрес регистрации (место жительства) | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||
Прошу допустить меня к аттестации на право управления | |||||||||||||||
тип маломерного судна | |||||||||||||||
(для парусного судна - ограничения по площади парусов) | |||||||||||||||
в районе плавания | |||||||||||||||
Представляю (наименование документа, его серия, номер, кем и когда выдан): | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
медицинская справка | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
фотографии - количество | |||||||||||||||
- | |||||||||||||||
другие документы, если представлены | |||||||||||||||
- | |||||||||||||||
- | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
подпись заявителя | |||||||||||||||
Решение о допуске к аттестации (отказе в допуске с обоснованием отказа) | ||||||||||||
Председатель аттестационной комиссии | ||||||||||||
должность, подпись, фамилия | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | ||||||||
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
Результаты проверки теоретических знаний
Проверены теоретические знания: | Оценка теоретических знаний (зачет, незачет) | Дата проверки | Подпись члена аттестационной комиссии, проводившего проверку теоретических знаний | Примечание | |
тип маломерного | |||||
судна: | |||||
район | |||||
плавания: | |||||
Навыки практического управления судном проверены на: | |||||||||||||||||
тип маломерного судна | |||||||||||||||||
для плавания в районе | Оценка: | ||||||||||||||||
дата проверки | инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку | ||||||||||||||||
Навыки практического управления судном проверены на: | |||||||||||||||||
тип маломерного судна | |||||||||||||||||
для плавания в районе | Оценка: | ||||||||||||||||
дата проверки | инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку | ||||||||||||||||
На основании Протокола заседания аттестационной комиссии от "_____ " ______20____года N ____ | |||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
выдано удостоверение серии ___ N ____ на право управления | |||||||||||||||||
тип маломерного судна (для маломерного | |||||||||||||||||
в районе плавания: | |||||||||||||||||
парусного судна - ограничения по площади парусов) | |||||||||||||||||
Председатель аттестационной комиссии | |||||||||||||||||
полное наименование подразделения ГИМС, проводившего аттестацию | |||||||||||||||||
МП | |||||||||||||||||
подпись, инициалы, фамилия председателя аттестационной комиссии | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Особые отметки | |||||||||||||||||