(ненужное зачеркнуть)
на | на | ||
(объект пломбирования) | (название ядерной установки или ЗБМ) |
N | Здание | Тип объекта пломби- | Идентификатор объекта пломбирования | Проведение инспекционных измерений | Тип пломбы | Номер пломбы | Дата установки (снятия) пломбы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(должность представителя подразделения Ростехнадзора) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
(должность ответственного лица инспектируемой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Результаты проверки снятых пломб (заполняется при снятии пломб):
Загрязнение поверхности неснимаемое (фиксированное) отсутствует
(дозиметрист инспектируемой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |