УТВЕРЖДАЮ | |||||||||
(Начальник структурного подразделения МТУ ЯРБ) | |||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
Акт N____
утилизации использованных пломб
Комиссия в составе: | |
(наименование должностей, Ф.И.О. председателя и членов комиссии) | |
проверила фактическое наличие и сверила с учетными документами снятые с объектов применения пломбы. В результате проверки установлено фактическое наличие использованных пломб.
N п/п | Тип пломб | Количество | Индивидуальные номера (с….по…) |
1 |
Пломбы приведены в непригодное для дальнейшего использования состояние путем | ||
, утилизированы | ||
(указать способ) | ||
указать способ и/или место сбора утилизированных пломб) | ||
Председатель комиссии: | |||
(подпись) | (дата) | ||
Члены комиссии: | |||
(подпись) | (дата) | ||
(подпись) | (дата) |