СВЕДЕНИЯ о медицинском работнике (работниках)
"____" _____________ 20____ года
(дата) (месяц)
для организованной перевозки автобусом ____________, г/н ____________
(марка, модель) (гос. номер)
по маршруту ____________________________ - ____________________________
(начальный населенный пункт) (конечный населенный пункт)
1. ________________________________ _______________ _______________________
(Ф.И.О. медицинского работника) дата рождения сот. телефон
2. ________________________________ _______________ _______________________
(Ф.И.О. медицинского работника) дата рождения сот. телефон
_________________________________________________ ___________ _____________
(Ф.И.О. руководителя образовательной организации, (подпись) (дата)
организации, осуществляющей обучение,
должностного лица автотранспортного
предприятия или ИП) М.П.
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (копия договора с
медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, имеющим
соответствующую лицензию) прилагается.