________________________________________________________________ |
(наименование органа труда и социальной защиты населения) |
Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта
(фамилия, имя, отчество) |
1. Дата рождения |
(число, месяц, год) |
2. Место рождения |
(республика, край, область, населенный пункт) |
3. Документ, удостоверяющий личность |
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) |
4. Принадлежность к гражданству |
(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное) |
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
_______________________________ |
6. Адрес места жительства |
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) |
7. Сведения о членах семьи: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Статус в семье | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении | Дата рождения | СНИЛС | Гражданство |
Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта.
Все совершеннолетние дееспособные члены семьи согласны с заключением мною социального контракта: | |
1. __________________________________________ __________________________________ | |
(подпись) | |
2. __________________________________________ __________________________________ | |
(подпись) | |
3. __________________________________________ __________________________________ | |
(подпись) | |
4. __________________________________________ __________________________________ | |
(подпись) | |
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта. | |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
1. _____________________________________________________________________________. | |
2. _____________________________________________________________________________. | |
3. _____________________________________________________________________________. | |
4. _____________________________________________________________________________. | |
5. _____________________________________________________________________________. | |
Выплату социального пособия на основании социального контракта прошу осуществлять | |
(N лицевого счета в кредитном учреждении) | |
_____________________ | __________________________________ |
(дата) | (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. | |
Принял | |
_____________ ____________________ ___________________________________________ | |
(N регистрации) (дата приема заявления) (подпись специалиста, фамилия, имя, отчество) | |
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ | |
(линия отреза) | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |
Заявление и документы гражданина(ки) | |
(фамилия, имя, отчество) | |
Принял | |
_____________ ____________________ ___________________________________________ | |
(N регистрации) (дата приема заявления) (подпись специалиста, фамилия, имя, отчество) | |