Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)
1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального контракта, и членах его семьи <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Место работы и должность (обучения) | Образование |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1 | Получатель Помощи | ||||
2 | |||||
3 | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
2. ОЦЕНКА СИТУАЦИИ
Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство)
Отношения с членами семьи |
Сложности в семье |
Возможности (потенциал) |
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) |
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) |
3. Сведения о заработке и доходах гражданина и членов семьи
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
месяц | месяц | месяц | доход за 3 месяца | |||
1 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
2 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Указываются все члены семьи | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме _______________ рублей, удержанные по исполнительному листу N _____ от _______________ в пользу |
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) |
Совокупный доход семьи за 3 месяца рублей. |
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца __________________________________ рублей. |
Жилищно-бытовые условия семьи: |
__________________________________________________________________. |
Качество дома |
__________________________________________________________________. |
(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.) |
Благоустройство жилища |
___________________________________________________________________. |
(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) |
Качество квартиры |
(в нормальном состоянии, аварийное состояние и т.д.) |
4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве личной собственности
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): | |
супруг (супруга) | |
дети | |
другие родственники | |
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение получателя Помощи) | |
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия на основании социального контракта, в течение 5 календарных дней со дня их наступления. | |
_______________________ | _______________________________________ |
(дата) | (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество) |
_______________________ | _______________________________________ |
(дата) | (подпись специалиста органа труда и социальной защиты) (фамилия, имя, отчество) |
" ____ " ________________ 20 ____ г. | |