Акт обследования материального положения и жилищно-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)
Дата проведения обследования: ___________________________ |
Комиссия в составе: |
провела обследование материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) |
(фамилия, имя, отчество) |
по месту жительства (месту пребывания) |
I. Сведения о составе семьи:
N | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Степень родства по отношению к заявителю | Место проживания (место пребывания) | Число, месяц, год рождения | Дополнительная информация |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 |
II. Характеристика обследуемого жилья, имущества и подсобного хозяйства:
1. Сведения об имуществе, которое находится в собственности, во владении или пользовании семьи
Жилое помещение, квартира (дом) | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Фамилия, имя, отчество владельца | Характеристика жилого помещения, квартиры (дома), площадь | Да | Нет | |
форма собственности или использования: | ||||
количество комнат и степень благоустроенности: | ||||
визуальная оценка санитарного состояния: | ||||
наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние: | ||||
другие характеристики: | ||||
Земельные участки, паи | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Фамилия, имя, отчество владельца | Характеристика (площадь, предназначения) | Да | Нет | |
Транспортные средства | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Транспортные средства (легковые, грузовые) | Характеристика транспортного средства (легкового, грузового) | Год выпуска | Да | Нет |
2. Сведения о подсобном хозяйстве:
1. Животноводство | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Наличие скота и птицы | Количество | Да | Нет | |
овцы | ||||
козы | ||||
корова | ||||
конь | ||||
свиньи | ||||
кролики | ||||
нутрии | ||||
пчелосемьи | ||||
птица (всех видов) | ||||
2. Растениеводство (теплицы) | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Наличие теплицы | Характеристика (площадь) | Да | Нет | |
3. Народные промыслы | Возможность получения дополнительного дохода | |||
Вид | Характеристика имеющихся средств для производства | (Да) | Нет | |
III. Заключение членов комиссии относительно нуждаемости семьи или одиноко проживающего гражданина или возможности нахождения дополнительных источников к существованию
Члены комиссии (Ф.И.О. и подпись):