Руководителю _______________________ | |
(наименование органа власти) | |
от ___________________________ | |
(ф.и.о. заявителя, адрес, телефон) | |
Заявление
Прошу выплатить мне __________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации)) в результате чрезвычайной ситуации на территории _____________________________________________, | ||||
(муниципальное образование Республики Крым) | ||||
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации. | ||||
Состав семьи: | ||||
1) Жена - _________________________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
2) Сын/дочь - _____________________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
3) Мать - _________________________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
4) Отец - _________________________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
5) Другие члены семьи _____________________________________________________________________ | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||
"____" | ___________________ | ___________________ | ___________________________ | |
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||