О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 27 августа 2014 года N 295

Прошу включить меня ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1) Жена - __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2) Сын/дочь - ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3) Мать - __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4) Отец - __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5) Другие члены семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"____"

___________________

___________________

___________________________

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)