Утверждаю | |
Руководитель _______________________ | |
(наименование органа власти, подающего заявку) | |
"___" ________________ 20 _____ г. | |
М.П. |
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_________________________________________________________________________ |
(наименование чрезвычайной ситуации) |
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
Вид | Серия и номер | Кем и когда выдан | |||||||
Руководитель органа социальной защиты населения | ___________________________________________________________ |