О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 27.06.2014 N 155 и деятельности специализированных организаций по перемещению транспортных средств на специализированную стоянку, их хранению...

     "___" __________ 20___ г.

_____ час. _____ мин.

Хранитель в лице _______________________________________________________________

Ф.И.О., должность сотрудника, уполномоченного на выдачу транспортного средства

передал, а ________________________________________________________________________________

Ф.И.О. владельца транспортного средства или представителя владельца, либо лица, имеющего при себе документы, необходимые для управления транспортным средством

на основании _______________________________________________________________________________

серия, номер паспорта, дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт

_______________________________________________________________________________

если транспортное средство получает представитель - сведения о доверенности представителя

если транспортное средство получает иное лицо - сведения о предъявленных документах, необходимых для управления транспортным средством и свидетельства о регистрации ТС/ПТС _______________________ N ______________________________________________

в присутствии свидетелей (при наличии): ____________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

изъял имущество с транспортного средства:

марка ___________________________ модель _________________________

государственный регистрационный номер: _________________________________________

Перечень изымаемого имущества: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Нарушенные при изъятии имущества пломбировочные устройства:

серия: _____________________ номер: _______________________ от ___________________

Используемые при повторном опечатывании пломбировочные устройства:

     серия: _____________________ номер: _______________________ от ___________________

     Владелец, представитель владельца, лицо, имеющее при себе документы, необходимые для управления транспортным средством, осуществившем изъятие имущества

     Представитель Хранителя

     должность ____________________________

___________________

___________________

__________________

__________________

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

подпись