Действующий

О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 525

Приложение
к Порядку установления
нуждающимся в поддержке семьям
ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой в случае рождения (усыновления)
после 31 декабря 2014 года третьего
или последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от 13 июля 2016 года N 332)

___________________________________________________________________
(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр. ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Число _________ месяц _______ год рождения _______________________________________

Паспорт серия ___________ номер ___________ Дата выдачи ___________________________

Кем выдан ______________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________________

Адрес места жительства:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей)
__________________________________________________________________________________

Сведения о детях:


N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол ребенка	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата и место рождения/ усыновления	Гражданство

Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном обеспечении в соответствующих государственных или муниципальных учреждениях
_________________________________________________________________________________;

Сведения о переданных под опеку (попечительство), а также усыновленных иными лицами ребенка (детей) ;

Сведения о приобретении ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации
_________________________________________________________________________________;

сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае раздельного проживания родителей) ______________________________________________________________________;

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) ребенка до достижения им возраста трех лет

на _______________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения (усыновления)

1 . Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется.

2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

4. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, о перемене места и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты.

6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в кредитную (почтовую) организацию
_________________________________________________________________________________

на счет по вкладу N _______________________________________________________________
N отделения почтовой связи ________________________________________________________

7. Перечень принятых документов:


N	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

________________

*В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих размер доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения, в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты получатель указывает сведения о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

**Для индивидуального предпринимателя находящегося на системе налогообложения "Единый налог на вмененный доход" в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты в качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный квартальной базе для исчисления единого налога на вмененный доход деленный на три.


Подпись заявителя ______________	Дата __________________ 20 __________ г.
Принято _________ 20 _________ г.	Регистрационный номер _______________
Подпись специалиста управления ___________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
___________________________________________________________________________________


Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста