Действующий

Об утверждении Порядка обеспечения работников государственных и муниципальных учреждений Республики Крым путевками на санаторно-курортное лечение (с изменениями на 27 июня 2022 года)



Приложение 7
к Порядку
обеспечения работников государственных
и муниципальных учреждений Республики Крым
путевками на санаторно-курортное лечение


(в ред. Постановления Совета министров Республики Крым от 27.04.2021 N 253)




форма


ЗАЯВКА

на обеспечение работников государственных и муниципальных

учреждений Республики Крым путевками

на санаторно-курортное лечение

на 20____ год



____________________________________________________________

(территориальный орган социальной защиты)

Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию с указанием кода по МКБ-10 <*>

Количество работников, нуждающихся в обеспечении санаторно-курортным лечением

Итого

М.П.

Руководитель учреждения

____________________

(подпись)

_________________________

(Ф.И.О.)

Исполнитель: (должность, ФИО, телефон)


________________


* Указывается на основании сведений, содержащихся в справке для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н.